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Formulaires de réclamation


Formulaires de réclamation

​Les formulaires de réclamation du BAC sont créés par le comité des réclamations du BAC pour aider à normaliser les rapports de sinistres. Les formulaires peuvent être utilisés individuellement ou en annexe d’une entente sur les réclamations.


REMARQUE : Les formulaires de réclamation sont distincts des formulaires d’assurance et des libellés de police, lesquels sont utilisés à des fins de souscription et de tarification.

Formulaires de réclamations (TPS - à utiliser en Colombie-Britannique, en Alberta, en Saskatchewan, au Manitoba, au Nunavut, au Yukon et dans les Territoires du Nord-Ouest).

​Rapport d’accident automobile
​Demande d’indemnité (automobile)
Automobile – Déclaration de perte totale
Déclaration d’aliénation de la récupération
Avis relatif à la récupération conservée par le propriétaire
Avis relatif à la récupération conservée par le propriétaire – Classe « récupération »
Avis relatif à la récupération conservée par le propriétaire – Classe « irréparable »
​Décharge définitive
Entente d'indemnisation
Autorisation pour l'obtention de renseignements médicaux
Autorisation pour l'obtention de renseignements sur le salaire
Rapport médical
Lettre de réserve de droits
​Entente de non renonciation
Consentement relatif au règlement
Entente relative au remboursement de l'assureur par l'assuré et autorisant l'assureur à négocier un règlement
Demande d'indemnité - Incendie
Demande d'indemnité - Incendie (Provisoire)
Demande d'indemnité - Autre qu'incendie
Demande d'indemnité - Autre qu'incendie (Provisoire)
Liste des sinistres
Rapport d'accident et de sinistre mineur
Rapport abrégé de perte matérielle
​Demande d'indemnité en cas d'accident automobile
Assurance-automobile - Partie B - Indemnités d'accident
Rapport médical relatif aux indemnités d'accident
​Assurance-automobile - Partie B - Indemnités d'accident : Suite de la réclamation
Demande d'indemnités en cas d'accident automobile (Décès seulement)
Confirmation de revenu et d'avantages par l'employeur
Formulaire d'évaluation de véhicule
Autorisation de facturation de réparation de véhicule
​Déclaration relative à la récupération
Entente de remboursement de la taxe sur les produits et services recouvrable

Formulaires de réclamations supplémentaires (TVH - à utiliser en Ontario, au Québec et dans les provinces de l’Atlantique*):

Demande d'indemnité (automobile)
Automobile - Déclaration de perte totale
​Décharge définitive
Entente d'indemnisation
​Demande d'indemnité - Incendie
Demande d'indemnité - Incendie (Provisoire)
Demande d'indemnité - Autre qu'incendie
Demande d'indemnité - Autre qu'incendie (Provisoire)
Rapport d'accident et de sinistre mineur
Rapport abrégé de perte matérielle
Formulaire d'évaluation de véhicule
Autorisation de facturation de réparation de véhicule
​Déclaration relative à la récupération
Entente de remboursement de la taxe de vente harmonisée recouvrable

* La TVH est entrée en vigueur au Québec le 1er janvier 2013 et à l'Île -du-Prince -Édouard le 1er avril 2013. En Colombie-Britannique la TVH a été éliminée le 1er avril 2013.